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EXEMPTION DE GARDE

LE CADRE JURIDIQUE

La permanence des soins a connu ces dernières années des mutations profondes et son cadre juridique a été largement rénové. Les dernières modifications résultent de la loi du 21 juillet 2009 (loi HPST) et du décret du 13 juillet 2010 pris pour son application.

Ces bouleversements n’ont pas affecté le rôle des conseils départementaux à l’égard des demandes d’exemption même si son support juridique n’est plus le même depuis la parution des décrets du 15 septembre 2003. Article L 6314-1 du Code de la santé publique (modifié par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 49)

La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins mentionnés à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de leur activité libérale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du même code, dans les conditions définies à l’article L. 1435-5 du présent code. Tout autre médecin ayant conservé une pratique clinique a vocation à y concourir selon des modalités fixées contractuellement avec l’agence régionale de santé. Le directeur général de l’agence régionale de santé communique au représentant de l’Etat dans le département les informations permettant à celui-ci de procéder aux réquisitions éventuellement nécessaires à la mise en œuvre du premier alinéa. La régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d’aide médicale urgente est accessible sur l’ensemble du territoire par un numéro de téléphone national. Cette régulation téléphonique est également accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les numéros des associations de permanence des soins disposant de plates-formes d’appels interconnectées avec ce numéro national, dès lors que ces plates-formes assurent une régulation médicale des appels. Pour l’accomplissement de la mission de service public de permanence des soins, des modalités particulières de prescription sont fixées par voie réglementaire.

Article R 6315-4 du Code de la santé publique

Il peut être accordé par le conseil départemental de l’ordre des médecins des exemptions de permanence pour tenir compte de l’âge, de l’état de santé et éventuellement des conditions d’exercice de certains médecins. La liste des médecins exemptés est transmise au directeur de l’agence régionale de santé par le conseil départemental qui la communique au préfet de département ou, à Paris, au préfet de police.

Article R.4127-77 du Code de la santé publique (article 77 du Code de déontologie médicale)

Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent.

RAPPEL DES RÈGLES DE PROCÉDURE

Accorder une exemption de garde ou la rejeter constitue une décision faisant grief. Plusieurs conséquences en découlent.

• Il appartient au conseil départemental d’examiner les demandes d’exemption qui lui sont présentées en séance plénière.

• Il appartient également au conseil départemental de motiver toutes les décisions qu’il prend dans le domaine des exemptions de garde comme pour toute décision administrative.

• Il appartient au conseil départemental d’examiner au cas par cas chaque demande d’exemption qui lui est soumise au regard de la situation particulière qu’elle présente.

• Le Conseil d’Etat a jugé, par un arrêt du 19 février 2003 que les exemptions de garde présentaient par nature un caractère temporaire. Le conseil départemental peut donc abroger une décision qu’il aurait précédemment adoptée, à l’occasion de l’établissement d’un nouveau tableau de garde ou lorsque les conditions qui ont motivé l’exemption cessent d’être réunies.

• Les décisions du conseil départemental peuvent faire l’objet d’un appel. Il peut être formé non seulement par le médecin qui aurait présenté une demande d’exemption rejetée par le conseil départemental mais également par ses confrères, participant à la permanence des soins sur le secteur, qui contesteraient le bien-fondé d’une exemption accordée par le conseil départemental.

• L’appel doit obligatoirement être présenté auprès du Conseil national de l’Ordre des médecins qui peut voir sa propre décision contestée devant le Tribunal administratif compétent (en principe, il s’agira de celui où la profession est exercée). Cette décision sera elle-même susceptible de recours devant la Cour administrative d’appel.

LES MOTIFS D’EXEMPTION

Les critères définis par les textes

Les critères justifiant l’exemption définis par les dispositions de l’article R6315-4 du code de la santé publique précité sont similaires à ceux précédemment définis par l’article 77 du code de déontologie médicale.

L’âge

Aucun texte ne fixe d’âge précis au-delà duquel le médecin pourrait ne plus participer à la permanence des soins. Il appartient donc au conseil départemental d’apprécier chaque demande qui lui est faite avec la plus grande attention. En effet, dans certains secteurs, une exemption d’un ou de plusieurs médecins peut entraîner des difficultés dans l’organisation des gardes à court ou à moyen terme. Des aménagements, plus que des exemptions, peuvent donc être décidés : réduction du nombre de gardes, participation à la régulation du centre 15, consultation au cabinet ou au sein de la maison médicale de garde, le jour plutôt que la nuit …

L’état de santé

• Un médecin qui estime ne pas être en mesure, en raison de son état de santé, d’assurer les gardes accompagnera sa demande d’un certificat médical descriptif. Il lui appartient d’apporter le cas échéant, par ailleurs, au conseil départemental tous les éléments objectifs nécessaires et suffisants de nature à justifier sa demande.

• Le conseil départemental examinera ces éléments et en appréciera la valeur probante.

• Dans le cas où des doutes existeraient sur le caractère trop confraternel de certains certificats médicaux, il appartient au Président du conseil départemental de l’Ordre des médecins de convoquer pour entretien le médecin concerné, voire le médecin auteur du certificat. Dans les cas extrêmes, il y a lieu d’attirer l’attention du ou des praticiens sur les dispositions du code de déontologie médicale et du code pénal sanctionnant les certificats de complaisance.

• Enfin, dans le domaine touchant à la vie privée, les élements fournis par le médecin demandeur sont couverts par le secret des délibérations du conseil.

LES CONDITIONS D’EXERCICE

Les médecins à exercice particulier

• Les allergologues et angéiologues exclusifs : L’allergologie et l’angéiologie sont des compétences qui peuvent être exercées exclusivement sur déclaration au conseil départemental. Dans ce cas, les conditions d’exercice de ces praticiens ne leur permettent pas de participer au tableau de permanence des soins en médecine générale.

• Les acupuncteurs et homéopathes : L’acupuncture et l’homéopathie ne sont ni des qualifications ni des compétences. Il s’agit d’options thérapeutiques qui ont été acceptées par l’Ordre des médecins et qui peuvent être mentionnées sur les plaques et ordonnances des médecins. Conformément à la jurisprudence constante du Conseil d’Etat ces options ne constituent pas des conditions d’exercice justifiant une exemption de garde même si le demandeur argue d’un exercice exclusif. Le conseil départemental peut accorder un délai au praticien pour actualiser ses connaissances.

• Les autres pratiques spécifiques : Certains confrères se sont orientés vers certaines activités qui absorbent toute leur activité médicale, comme l’expertise, la médecine légale… Dès lors que ces pratiques les conduisent à abandonner totalement la médecine de soins, leurs conditions d’exercice, soumises à l’examen de l’Ordre peuvent justifier une exemption de garde.

• Les médecins régulateurs : La question est souvent posée de savoir si les médecins participant à la régulation médicale peuvent faire l’objet d’exemption : Le code de déontologie médicale fait obligation aux praticiens de participer à la permanence des soins dans le cadre défini par les lois et règlements qui l’organisent. Or, précisément le décret du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins mentionne la participation des médecins à la régulation. Dès lors l’organisation de la permanence des soins concerne aussi bien les médecins effecteurs figurant sur le tableau départemental de permanence que les médecins régulateurs. Il n’y a donc pas lieu d’exempter ces médecins régulateurs de participer à la permanence des soins puisqu’ils y participent bien au travers de leur activité de régulation médicale. Bien entendu, le fait qu’un médecin dans un secteur donné participe à la régulation pourra être prise en compte, dans l’élaboration du tableau des médecins effecteurs participant à la permanence des soins et sa complétude. Cette situation devra également faire l’objet d’une information particulière au Préfet lorsque le tableau de permanence des soins lui est adressé incomplet.

Les motifs ne justifiant pas l’exemption

Le Conseil d’Etat a jugé que la liste des motifs d’exemption énumérés par la réglementation était limitative (cf. page 2) et qu’aucun autre ne pouvait y être ajouté.

• L’insécurité : L’existence de zones à risques ne constitue pas un motif d’exemption mais peut justifier, comme le Conseil national le réclamait, des modalités particulières d’organisation du service de garde.

• Les motifs familiaux : Le Conseil d’Etat a jugé que les charges familiales d’un médecin ne constituaient pas un motif d’exemption dans la mesure où elles ne figuraient pas parmi celles limitativement énumérées par les dispositions réglementaires.

Là encore, les pratiques confraternelles dans l’élaboration du tableau de garde permettent de tempérer la rigueur du droit, chaque fois que cela est possible.

Publié le 20 décembre 2012