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Communication partielle ou totale du dossier médical

Principes et recommandations

PRINCIPES

1 - Depuis la loi, N° 2002-203 du 4 mars 2002, complétée par le décret du 29/04/02, relative aux droits du malade, tout patient a droit à l’accès direct à son dossier médical.

2 - En vertu de l’article R 4127 - 96 du Code de la santé publique, les documents médicaux sont conservés sous la responsabilité du médecin.

LES RECOMMANDATIONS

Cependant l’arrêté du 5 mars 2004 précise les modalités et l’accompagnement de l’accès aux informations médicales.

1 - Le praticien doit :

a. S’assurer de l’identité du demandeur, vérifier sa qualité de représentant légal ou d’ayant droit (exemple : livret de famille, attestation notariée).

b. S’enquérir du motif de la demande afin de déterminer si elle correspond à l’un des cas prévus par le législateur si ce n’est pas le patient lui-même.

c. Informer le patient de ses droits.

d. Rappeler au demandeur le caractère strictement personnel des informations contenues dans le dossier notamment vis-à-vis des tiers (la famille, l’entourage, l’employeur, l’assureur etc.) dont les intérêts pourraient être contraires à ceux du patient lui-même.

e. S’assurer, si ce n’est pas le patient qui en fait la demande, que le demandeur n’est pas expressément récusé par le mineur notamment la famille, les parents, les proches. Dans ce cas le praticien doit s’efforcer d’obtenir le consentement du patient si les parents ont l’autorité parentale.

f. Préciser qu’il peut se faire accompagner ou représenter par un médecin de son choix sans que cela ne soit une obligation.

g. Proposer une consultation du dossier sur place en lui laissant la possibilité de bénéficier de la présence d’une tierce personne, tout en le prévenant du risque de la perte de la confidentialité.

h. Informer la personne des coûts liés à la reproduction et à l’envoi des documents.

i. Retenir avec le demandeur la pièce ou les pièces ou la totalité des pièces du dossier dont il souhaite avoir copie.

j. Lui préciser que l’établissement ne peut le faire que dans la limite de ses possibilités techniques de reproduction. L’impossibilité éventuelle de reproduction de certains éléments du dossier (radiographie par exemple) ne peut faire obstacle à leur communication. En ce cas, le droit d’accès s’exerce par consultation sur place.

k. Répondre aux éventuelles questions du demandeur et apporter les explications souhaitées.

l. Rester présent pendant toute la durée de la consultation du dossier pour éviter que des pièces soient soustraites ou falsifiées et rester disponible pour répondre aux questions.

2. Pièces à communiquer

Doivent être communiquées celles ayant trait :

a. Aux informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement.

b. Aux informations formalisées au moment de l’admission et au cours du séjour.

c. Aux informations formalisées en fin de séjour.

d. A toute correspondance médicale le concernant (lettres, examens complémentaires, interprétations de résultats, certificats etc.).

3. Ne doivent pas être communiquées

a. Les pièces mentionnant le nom de personnes, étrangères aux soins, ayant apporté ces informations.

b. Les pièces mentionnant des tiers.

c. Les notes personnelles non formalisées.

4. La demande de communication du dossier peut se faire oralement dans le cadre de la relation de soin avec le praticien. Le praticien doit y répondre et doit encourager ce processus. En dehors de la relation de soin, la demande devra parvenir au directeur de l’établissement qui la transmettra au médecin en charge de la tenue du dossier. Elle peut aussi être faite directement au médecin concerné. Le médecin en charge de la tenue du dossier s’efforcera de le remettre en main propre pour apporter toutes les informations nécessaires. Dans le cas contraire, les pièces seront adressées par voie postale, de préférence en recommandé avec avis de réception. Il sera joint au dossier un bordereau ou une lettre mentionnant le nombre de pièces envoyées.

5. Les délais de communications :

a. Ne doivent pas excéder 8 jours. Les délais courent à compter de la date de la réception de la demande.

b. Sont portés à 2 mois lorsque les informations demandées remontent à plus de 5 ans.

c. A noter qu’aucune sanction pénale n’est prévue en cas de manquement sans injonction judiciaire.

Mis a jour le 13 juin 2012